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Descripción |
Sumario
Durante el embarazo normal se
producen adaptaciones metabólicas, encaminadas a corregir el
desequilibrio que se produce al necesitar un mayor aporte
nutritivo para el feto. Uno de estos desequilibrios consiste en
que el organismo necesita un mayor aporte de insulina al
precisar una mayor utilización de la glucosa.
Una prueba evidente de este cambio es la experimentada por toda
embarazada, que suele notar por las mañanas los desagradables
síntomas de la hipoglucemia: nauseas, somnolencia, cansancio,
debilidad, etc.
Conforme avanza la gestación, la adaptación metabólica se
intensifica, alcanzando gran importancia durante las últimas 20
semanas del embarazo.
Todos estos cambios metabólicos llevan a una serie de
consideraciones cuando se producen en una mujer diabética:
En algunas pacientes la Diabetes aparece por primera vez durante
el embarazo.
Los criterios convencionales para el diagnostico de la Diabetes
no son aplicables en la gestación
Conforme avanza la gestación se produce un aumento en las
necesidades de insulina.
Los criterios habituales de control metabólico estricto no son
aplicables durante la gestación
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Detección de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) |
Sumario
Los datos que sugieren la
posibilidad de una DMG son:
Historia familiar de diabetes, especialmente entre los
familiares en primer grado.
Glucosuria (glucosa en orina) en una segunda muestra de orina en
ayunas (ver más adelante).
Una historia de:
Abortos inexplicados.
Recién nacidos grandes para la edad gestacional.
Malformaciones en el recién nacido.
Obesidad materna importante (90 kg o más).
Algunos datos con menor importancia son: multiparidad, toxemia
del embarazo recurrente y partos prematuros repetidos.
La presencia de más de un dato aumenta la probabilidad de que
haya un trastorno en el metabolismo de la glucosa.
La glucosuria (glucosa en orina) es un hallazgo frecuente, ya
que el 15%, de las mujeres gestantes la tienen, por lo cual la
búsqueda de casos basándonos en este dato aislado es
infructuosa. La validez de esta prueba puede aumentar cuando se
utiliza una segunda muestra de orina en ayunas: la orina emitida
al despertarse se desprecia y se recoge una segunda muestra 15
minutos después, cuando la paciente aún permanece en ayunas.
Los casos sospechosos de DMG deberían ser vistos cada 15 días
por el endocrinólogo, trabajando juntos éste y el obstetra. Se
deben tomar las medidas prenatales habituales. Se debe hacer
especial énfasis en el control de peso.
En cada visita se debe realizar una glucemia después de comer.
Si este examen no supera los 120 mg/dl), la prueba de tolerancia
oral a la glucosa debe ser diferida hasta la semana 37ª-38ª de
la gestación, momento en el que es más probable que dé positivo.
Si en cualquier visita la glucemia después de comer supera los
120 mg/dl, se debe hacer una prueba de tolerancia a la glucosa
sin dilación.
Si la prueba es negativa al principio del embarazo no excluye,
sin embargo, el diagnóstico, y la prueba debe repetirse a las
37-38 semanas, antes de tomar una decisión definitiva.
Las pacientes que tienen una prueba de tolerancia negativa a las
37-38 semanas se consideran normales.
Si la prueba es positiva se puede realizar el diagnóstico de
diabetes gestacional y se ofrece a la paciente una dieta y se le
controla de la misma manera que a un diabético clínico.
Si los criterios ideales de control de la glucemia no se
alcanzan pronto, se comienza el tratamiento con insulina. En los
casos bien controlados y no complicados, se espera al parto
espontáneo.
La existencia de una necesidad elevada de insulina durante la
gestación no indica necesariamente que la diabetes persista
después del parto.
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Seguimiento de la DMG |
Sumario
Después del puerperio debe repetirse
la prueba de tolerancia a la glucosa. Si la prueba es todavía
positiva, la paciente tiene una diabetes clínica (que se puso de
manifiesto por primera vez durante la gestación).
Si es negativa, el diagnóstico correcto es de diabetes mellitus
gestacional.
Como algunas pacientes con DMG desarrollan una DM clínica
posteriormente, se les debe recomendar que mantengan un peso
corporal normal y aconsejar que acudan anualmente a revisión, o
inmediatamente si vuelven a quedar embarazadas.
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Problemas de la Gestación en la mujer diabética |
Sumario
Los problemas particulares de la
gestación en la diabética pueden considerarse bajo varios
encabezamientos:
PROBLEMAS MATERNOS
La hipoglucemia es frecuente en la
primera mitad del embarazo, sobre todo en el primer trimestre.
Afortunadamente el feto tolera bien la hipoglucemia.
Es un peligro real y al contrario de
lo que ocurre con la hipoglucemia, es mortal para el feto
La retinopatía ya está presente en
muchas mujeres al comienzo de la gestación, y puede progresar
conforme ésta avanza. La oftalmoscopia regular es, por tanto,
importante. Paradójicamente, la progresión de la retinopatía
puede estar relacionada con el inicio de un control metabólico
estricto. Cuando aparece neovascularización, puede controlarse
con fotocoagulación, y no es, por tanto, una indicación para la
interrupción del embarazo.
La nefropatía en la diabética
gestante se define como la presencia durante la primera mitad de
la gestación de proteinuria (presencia de proteínas en la orina)
persistente, de más de 400 mg en 24 horas, en ausencia de
infección.
Muchas pacientes también tendrán la tensión alta y otras
complicaciones derivadas de la lesión renal. Estos casos
requieren una supervisión meticulosa y el control de la
hipertensión y de la diabetes mellitus,
realizando rápidamente el ingreso hospitalario e induciendo el
parto.
Las pacientes con trasplantes renales funcionantes suelen tener
gestaciones con éxito.
PROBLEMAS FETALES
Puede producirse de forma inesperada
e inexplicable
Las malformaciones congénitas se dan
en el 6-8 % de los hijos de madre diabética: son tres veces más
frecuentes que en la población general. El tipo de
malformaciones cubre un amplio espectro, pero los defectos del
canal neural y las lesiones cardíacas son bastante frecuentes .
Por lo tanto, se debe aconsejar a la mujer diabética que
planifique su gestación y avise con anterioridad, para poder
conseguir el mejor control posible antes de que tenga lugar la
concepción. El cumplimiento de este consejo puede disminuir el
número de malformaciones
Aunque lo habitual en los hijos de
madre diabética es la macrosomía, algunos neonatos son pequeños
para la edad gestacional, debido a un retraso en el crecimiento
intrauterino. Esto es más frecuente en pacientes con DM de larga
evolución con complicaciones vasculares.
MORTALIDAD EN LOS RECIÉN NACIDOS
Cuando las pacientes parían de forma
rutinaria a las 36-37 semanas de gestación, debido a la falta de
maduración de los pulmones del neonato, se producía una
alteración respiratoria que numerosas veces era mortal. Hoy en
día este problema puede ser previsto a tiempo evitándose
numerosas muertes por esta causa.
La hipoglucemia neonatal es
frecuente, especialmente en los niños macrosómicos. El control
metabólico estricto de la madre y del neonato en el postparto
disminuye la frecuencia y gravedad de la hipoglucemia neonatal.
Puede aparecer asociada a un parto
prematuro. |
